Cancer Renal

¿Qué debemos saber sobre el Cáncer Renal?
El cáncer renal representa el 3% de las neoplasias del adulto, ocupando el tercer lugar dentro de los tumores urológicos luego del cáncer de próstata y vejiga, siendo considerado el tumor Urológico con mayor agresividad.
Está conformado por un grupo de tumores con gran heterogeneidad histológica y genética, lo que determina un comportamiento biológico y respuesta al tratamiento sistémico variables y muchas veces impredecible. El 90% de los casos corresponden a carcinomas de celulas renales (RCC).
La incidencia del cáncer renal es variable de acuerdo a la región, siendo mayor en países occidentales. No obstante un incremento global de la incidencia ha sido observado en las últimas décadas, de 2 a 4% anual. Los rangos de mortalidad desde hace algunos años están mostrando una estabilización y en algunos países un descenso.
Es más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación 2/1 y la media de edad al diagnóstico es 64 años. En la actualidad, un 60% de los casos se presentan como tumores localizados, en la mayoría de los casos de forma asintomática (Incidental). Esta forma de presentación se debe a la accesibilidad creciente de estudios de imagen, solicitados por médicos en la atención primaria y en servicios de urgencia. Estos tumores habitualmente se presentan en un solo riñón, pero en un 3% de los casos se presentan en forma bilateral, pudiendo ser multicéntricos en hasta 10% de los casos.

¿Existe forma de prevenirlo?
No existe en la actualidad forma de prevenir el cáncer renal, dado que la causa exacta o etiología aun no es conocida.

¿Podemos disminuir el riesgo de tener un cáncer renal?
Existen múltiples factores que aumentan el riesgo de tener cáncer renal. Estos factores de riesgo nos hablan de una mayor probabilidad, pero no aseguran que en todos los casos vamos a desarrollar la enfermedad. Dentro de los factores de riesgo asociados al cáncer renal muchos dependen directamente de nuestro estilo de vida, por lo cual son modificables y dependen de nuestra conducta. No obstante otros son genéticos o hereditarios por lo cual no podremos modificar.

Factores de Riesgo Modificables

• Tabaquismo
El hábito de fumar aumenta el riesgo de carcinoma de células renales. El riesgo aumentado está relacionado con la cantidad de tabaco que usted fuma. Los ex fumadores también presentan un 25% más de riesgo, no obstante recién luego de 10 años de abandono del tabaquismo el riesgo es similar a quienes nunca fumaron.

• Obesidad
Factores relacionados a la dieta como el alto contenido graso, así como la obesidad se asocian a un aumento en el riesgo de tener carcinoma de células renales. Los cambios hormonales producidos por el aumento del índice de masa corporal, causarían elevación de la insulina, estrógenos y modificaciones en el metabolismo del colesterol e inmunológico, aumentando el riesgo de cáncer renal.

• Exposición a metales y productos químicos
Muchos estudios informan de la asociación de agentes ocupacionales y del hogar con el cáncer renal. Entre algunas de estas sustancias se encuentra el cadmio (un metal), algunos herbicidas, y solventes orgánicos, particularmente al tricloroetileno. Este solvente se usa principalmente para eliminar la grasa de los metales, así como en productos utilizados en el hogar, líquidos correctores blancos de documentos, los removedores de pintura, los adhesivos y los quitamanchas.

• Factores de Riesgo no Modificables (genéticos y hereditarios)
Algunas personas heredan genes defectuosos que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer renal y otras enfermedades médicas. Los cánceres causados por estos genes defectuosos se denominan cáncer de riñón hereditario o familiar. En el futuro identificar estos genes defectuosos, podrá ayudar a los médicos a reconocer y tratar precozmente, a quien está en riesgo de contraer cáncer de riñón hereditario. Las personas con cáncer de riñón hereditario, tienen más riesgo de contraer cáncer en ambos riñones (cáncer renal bilateral). También pueden tener varios tumores en cada riñón (multicentricos). A menudo desarrollan el cáncer a una edad más temprana que las personas con cáncer no hereditario. Por este motivo es importante que las personas que tienen causas hereditarias de cáncer renal consulten a sus médicos y tengan un control más estricto. Además del control clínico es recomendable estudios por imágenes regularmente (por ejemplo, ecografías). Las personas que presentan esta condición si bien tienen un riesgo mayor de cáncer de riñón, en general sólo representan un 10% de todos los casos de cáncer de riñón. Quienes tienen antecedentes familiares de cáncer renal o enfermedades hereditarias relacionadas a esta enfermedad podria ser recomendable realizarse un consejo genético. La presencia de alguno de estos factores de riesgo no significa que vaya a desarrollar un cáncer renal.

• Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Las personas con esta afección a menudo desarrollan varias clases de tumores en diferentes partes del cuerpo. Estas personas tienen un riesgo aumentado de carcinoma de células renales, especialmente a una edad más temprana. Esta afección es causada por mutaciones (cambios) en el gen de von Hippel-Lindau (VHL).

• Esclerosis Tuberosa
La esclerosis tuberosa es otra condición causada por un gen defectuoso. Aproximadamente 1 de cada 3 casos se heredan. Esta enfermedad aumenta el riesgo de cáncer renal y generalmente se presenta con afecciones en piel, cerebro y corazón.

• Carcinoma renal papilar hereditario
Quienes tienen esta enfermedad heredan genes defectuosos que favorecen el desarrollo de uno o más carcinomas papilares de células renales, pero no tienen tumores en otras partes del cuerpo. Por lo general, este trastorno se relaciona con cambios en el gen MET.

• Carcinoma renal asociado a leiomiomatosis hereditaria
Las personas con este síndrome desarrollan tumores de músculo liso llamados leiomiomas (fibromas) de la piel y útero, y presentan un mayor riesgo de desarrollar cáncer papilar de células renales. Ha sido asociado con cambios en el gen FH.

• Síndrome de Birt-Hogg-Dube (BHD)
Las personas con este síndrome desarrollan muchos tumores pequeños y benignos de la piel y presentan un mayor riesgo de diferentes clases de tumores renales. Pueden también presentar tumores benignos o malignos de varios otros tejidos. El gen relacionado con este síndrome es conocido como FLCN.

• Cáncer renal familiar
Las personas con este síndrome desarrollan tumores llamados paragangliomas de la región de la cabeza y el cuello, así como tumores conocidos como feocromocitomas de las glándulas suprarrenales y otras áreas. Estas personas también tienden a padecer cáncer de riñón en ambos riñones antes de los 40 años.

Otros Factores de Riesgo

• Antecedentes familiares de cáncer de riñón
Se sabe que las personas con un familiar de primer grado (padre, hermano o hijo) con diagnóstico de cáncer de riñón tienen hasta el doble de riesgo de desarrollar un carcinoma de células renales. No se ha esclarecido si esto se debe a que los hermanos tienen genes en común o a que ambos estuvieron expuestos a un mismo factor ambiental, o a una combinación de ambas causas.

• Hipertensión arterial (presión alta)
Algunos estudios han encontrado una relación entre la presión arterial alta y el cáncer de riñón. Es más probable que la hipertensión arterial sea la causa en lugar del uso de medicamentos antihipertensivos.

• Medicamentos
Fenacetina: Analgésico que se ha asociado con el carcinoma de células renales. Discontinuado desde hace muchos años, ya no parece representar un factor de riesgo importante.

Diuréticos: Algunos estudios asocian el uso de diuréticos con un pequeño aumento en el riesgo de carcinoma de células renales. No hay convicción si la causa son los medicamentos o la presión arterial alta.

• Enfermedad renal avanzada
Las personas que requieren de diálisis por insuficiencia renal crónica, presentan un riesgo mayor de carcinoma de células renales.

• Raza
La raza parece tener una relación con la incidencia de cáncer renal, en este sentido aquellas personas de raza negra y los indios americanos, así como los nativos de Alaska tienen tasas ligeramente más altas de carcinoma de células renales que las personas de raza blanca.

• Radioterapia
Hombres con tumor testicular y mujeres con tumor de cuello uterino tratados con radioterapia duplican el riesgo de cáncer renal.

Histología

Aproximadamente el 70% de los carcinomas de células renales corresponden a carcinomas de células claras. El carcinoma papilar le sigue en frecuencia y es el que se asocia con mayor frecuencia a multifocalidad, representa un 10% de los tumores renales, y su comportamiento ha sido descripto como de menor agresividad que la variedad a células claras. La variante cromofoba representa el 5% de los casos y es el de menor agresividad. En cualquiera de los subtipos histológicos puede haber una diferenciación sarcomatoide, esto le confiere un comportamiento agresivo y un pronóstico más desfavorable.

¿Cómo hacemos diagnóstico de cáncer renal?

Clásicamente el cáncer renal era considerado el tumor del internista por la gran diversidad de signos y síntomas con los cuales se podía presentar clínicamente. Desde hace ya varios años esto ha cambiado, siendo de diagnóstico imagenológico en la mayoría de casos. La accesibilidad a estudios de imagen como la ecografía, y tomografía han permitido realizar en la mayoría de casos el diagnóstico de cáncer renal en etapas iniciales, localizados en el órgano y sin manifestaciones clínicas.

Cuando existen síntomas lo más frecuente es la hematuria (sangre en la orina), la cual puede acompañarse de coágulos y generalmente es indolora.
Otros síntomas acompañantes son:

• Dolor de fosa lumbar o flanco.
• Masa palpable de hipocondrio o flanco.

Cuando la enfermedad es avanzada se pueden presentar síntomas como:

• Fatiga, pérdida de apetito y adelgazamiento.
• Edema de miembros inferiores.
• Dolor óseo
• Varicocele agudo.

Si bien actualmente es poco frecuente algunos signos y síntomas clínicos son consecuencia de lo que es denominado “Síndrome Paraneoplásico”:

• Hipertensión arterial
• Fiebre.
• Anemia o Poliglobulia (Aumento de glóbulos rojos)
• Hipercalcemia
• Disfunción hepática (Síndrome de Stauffer)

Imagenología

Desde hace ya varios años los estudios de imagen son la principal forma de hacer diagnóstico de los tumores renales.
La ecografía permite diferenciar entre tumoraciones quísticas y masas sólidas, con las restricciones para definir si son vascularizadas o presentan trombo vascular.
La tomografía es el estudio de elección para el diagnóstico y estadificación del cáncer renal. Permite determinar con mayor exactitud la presencia de tabiques o nódulos en tumores quísticos, determinar si son tumores vascularizados o si existe grasa intratumoral (tumores benignos). Además permite planificar la cirugía mediante determinación de la vascularización tumoral y renal.
La resonancia nuclear magnética supera a la tomografía a la hora de determinar si existe invasión tumoral venosa, además tiene indicación formal en pacientes alérgicos, pacientes embarazadas o como complemento de la tomografía de masas renales dudosas.
La tomografía por emisión de positrones (PET-CT) encuentra su indicación fundamentalmente ante sospecha de recidiva local de la enfermedad, o en caso de lesiones dudosas de metástasis con los estudios habituales. No tiene indicación en el diagnóstico de lesiones primitivas renales.
El centellograma óseo se indica en tumores de alto riesgo (grandes, con ganglios regionales), pacientes sintomáticos (dolor óseo) o como parte de la estadificación en tumores con enfermedad extendida a otros órganos.

Tratamiento
La modalidad de tratamiento será planteada una vez realizada la estadificación de la enfermedad y de acuerdo a comorbilidades asociadas del paciente (ej.: insuficiencia cardiaca o respiratoria), estado general y presencia de síntomas por la enfermedad.

Dentro de las opciones terapéuticas con criterio curativo se incluyen:

• Cirugía: Nefrectomía Radical o Nefrectomía Parcial
• Terapias ablativas: Crioterapia y Radiofrecuencia

La cirugía mediante nefrectomía sigue siendo el método más efectivo para el tratamiento del cáncer renal y el objetivo es la exéresis de toda la masa tumoral con margen adecuado libre de enfermedad.
La Nefrectomía puede realizarse por un abordaje abierto, laparoscópico o laparoscópico asistido por robot. Los resultados oncológicos son iguales en las tres técnicas, no obstante los beneficios postoperatorios son notoriamente superiores con las técnicas mínimamente invasivas (laparoscópica y robótica): menos incisión, menos dolor, alta hospitalaria más rápida y mejores resultados estéticos.
La nefrectomía parcial es actualmente considerada la cirugía de elección en tumores menores de 4 cm, y es aceptada del punto de vista oncológico incluso en tumores de hasta 7 cm. El beneficio de conservar tejido renal es preservar la mayor funcionalidad renal.
La nefrectomía laparoscópica es realizada mediante pequeñas incisiones de 5 a 12 mm (3 a 5) llamados puertos, por donde se introducen los instrumentos para la cirugía. Uno de ellos es utilizado para introducir la óptica la cual es conectada a una videocámara, permitiendo que el urólogo realice la cirugía mirando un monitor de alta definición y con la imagen magnificada. Al finalizar la cirugía se amplía uno de los puertos (5 a 7 cm nefrectomía radical y 2-4 cm nefrectomía parcial) para extraer el riñón y el tumor.
La nefrectomía laparoscópica asistida por robot, permite realizar la cirugía a distancia mediante el uso de una interface robótica (sistema da Vinci). El cirujano se sienta en un panel cercano a la mesa de operaciones y controla los brazos robóticos para realizar la operación. Para el cirujano, el sistema robótico puede proveer mejor maniobrabilidad y mejor precisión cuando se mueven los instrumentos que con la cirugía laparoscópica convencional. Sin embargo, la experiencia y la destreza del cirujano son los factores más importantes determinantes del éxito de la cirugía.

En el caso de tumores renales pequeños en pacientes de edad avanzada, con mal terreno médico, tumores multicéntricos o bilaterales, existe la posibilidad de terapias ablativas, como son la crioterapia (congelación) o radiofrecuencia (ondas de radio de alta frecuencia).
En algunos casos seleccionados se plantea incluso como única conducta el seguimiento, ya que pueden tener un crecimiento lento o presentar compromiso extra renal a largo plazo.

Cuando el cáncer renal se presenta con extensión a otros órganos (metástasis), de ser posible se puede intentar la extracción quirúrgica, de lo contrario el tratamiento propuesto son las terapias sistémicas:

• Terapias dirigidas: blanco-moleculares
• Inmunoterapia

Sabemos que la radioterapia y la quimioterapia son ineficientes en el tratamiento del cáncer renal metastásico y su excepcional indicación está limitada al uso de radioterapia analgésica. Antes de indicar cualquier tratamiento en un paciente con cáncer renal metastasico debemos valorar correctamente el riesgo beneficio de la terapéutica a instituir y recordar, que si bien las nuevas modalidades terapéuticas pueden resultar alentadoras, benefician a un número limitado de pacientes y con morbilidad significativa.

¿Cómo serán mis controles después del tratamiento inicial?
Después del tratamiento inicial (Cirugía o terapias ablativas) deberá visitar a su médico tratante, el decidirá de acuerdo a las características de la enfermedad la periodicidad y el tipo de exámenes que deberá realizarse (Tomografía, Centellograma óseo). Esto se hace para que se pueda detectar precozmente la aparición de enfermedad en el lecho quirúrgico (recurrencia local) o en órganos alejados del riñón (recurrencia sistémica) y tratarlas a tiempo. En muchos casos la probabilidad de cura no es insignificante.

¿Qué más puedo hacer despues del tratamiento de mi cáncer renal?
La experiencia de tener o haber sido tratado por un cáncer debe hacerle considerar mudar hábitos de vida que son perjudiciales y adoptar otros que le serán beneficiosos por el resto de su vida. ¿Qué cosas podría hacer para ser una persona más saludable?

• Comer alimentos más sanos
• Evitar el consumo de alcohol
• Abandonar el tabaquismo
• Atenuar el estrés
• Hacer ejercicios

Personas que han padecido cáncer pueden beneficiarse de recibir algún tipo de apoyo. No es necesario ni conveniente sobrellevar la enfermedad por sí solo, en este sentido existen diferentes tipos de apoyo: familia, amigos, grupos de apoyo o comunidades religiosas.